吃药不如打针好？

　　"大夫，我最近太忙，给我打针吧，打针见效快。"这种跟大夫"讨价还价"的情景，很多人都曾亲身经历。北京大学第三医院药剂科的一项调查显示，门诊注射室里正在输液的病人有近一半是主动向医生提出输液要求的。很多基层临床医生在口服药和注射剂的选择之中，也往往更倾向于后者。看来在给药途径的选择上，医患双方很容易达成"共识"。

　　这种"共识"科学吗？记者日前走访了从事合理使用注射剂对照干预研究的北京大学第三医院药剂科。

　　北大三院药剂科翟所迪主任和刘芳药师等曾联合北京积水潭医院、天坛医院、垂杨柳医院、海淀医院和宣武医院的药剂科同事，开展过"合理使用注射剂的对照干预研究"，其研究成果获得北京地区药学学术论文奖。

　　误区一：滥用注射剂

　　翟所迪说："今年10月，世界卫生组织专家将对我们的课题进行评议审核，一旦得到他们的承认和资助，对于课题的推广将大有裨益。"

　　刘芳药师送给记者一份世界卫生组织"安全注射全球网络"2002年国际会议的宣传画。宣传画的主题词是："安全注射，拯救生命。"画面上，护士正在用针管吸取注射液，一位黑人母亲抱着病中的孩子，目光殷殷。旁白是：他的生命和她的信任就在您 手中。

　　翟主任告诉记者，据调查，北京地区10家三级甲等医院的注射剂使用率在10％左右，农村有些地方75.6％的处方中含有注射用药，而发达国家的注射剂使用率却在4％以下。滥用注射剂将增加肝炎传播的可能性，感染艾滋病的风险也随之增加。不发达地区存在相当严重的不洁注射行为，比如注射器重复使用，注射器质量不合格等，这给患者带来了更多安全隐患。注射剂的不良反应通常较重，发生频率也比较高。尤其是中药注射剂成分比较复杂，注入人体，强迫人体去代谢，本身就已经有潜在的危险，如果再与其他药物配伍，可能发生的药品不良反应往往难以预测。

　　翟主任特别强调了注射剂中微粒的危害问题。应用于人体的输液中，最理想的微粒限度当然是"零微粒"，但即使是质量合格的注射剂也达不到这个要求。注射剂中较大的微粒可造成局部循环障碍，引起血管栓塞。微粒过多可造成局部堵塞和供血不足，并进一步导致组织缺氧，产生水肿和静脉炎。异物还可从血管侵入组织，由于巨嗜细胞的包围和增殖引起肉芽肿。如果输液器、药品等质量再不合格，输液配伍存在问题，微粒造成的后果将更为严重。

　　误区二：不合理使用注射剂

　　基于以上危害，北大三院等医院联合制定了《合理使用注射剂手册》，提醒医生注意自己的诊疗行为。

　　翟主任说，在调查中我们还发现，一些医生将某些针剂给患者口服，理由是针剂纯度高、效果好。事实上，这是不科学的。

　　据他介绍，针剂的纯度确实比口服制剂高，其制作工艺相对比较复杂，但是在除去杂质的同时有效成分也会损失，因此注射剂中的有效成分比口服制剂要少。北大三院药剂科曾经作过一个实验，将双黄连的针剂、口服液、颗粒剂中的主要有效成分黄芩甙和绿原酸的含量进行了测定对比，发现精制步骤最少的双黄连颗粒剂，含有效成分的量最高，而精制提纯的双黄连注射剂和口服液，绿原酸和黄芩甙的含量则相对较少。这个测定结果告诉我们，将针剂改为口服，没有临床意义。

　　从另一个角度看，针剂占用的卫生资源高于口服制剂，这表现在药品价格上：双黄连注射剂的价格是双黄连口服液的5倍。因此口服注射剂也不符合药物经济学原则。

　　有人选择针剂是考虑到其生物利用度普遍高于口服药。对此，翟主任解释说，现在一些口服药的生物利用度已经超过了90％，而且药物的生物利用度并非越高越好，这其中还有人体耐受的问题。比如治疗小细胞肺癌的足叶乙甙，其口服液的生物利用度大约为50％，注射剂则高达100％，但是口服后血氧浓度平稳，患者可以较长时间服用，而注射剂患者则很难耐受。

　　另外，注射剂用于滴眼也不可取。滴眼液有其特殊的质量标准和要求，有些标准如pH值、渗透压等甚至高于注射剂。另外，开启注射剂易产生玻璃屑，可能对眼睛造成伤害。

　　对策：行政干预＆宣传教育

　　值得注意的是，同是注射剂，不同规格、不同给药途径的制品是不能随意替代的。肌肉用注射剂用于静脉注射或滴注，可能引起严重的不良反应，甚至危及生命。

　　滥用注射剂已成为一些医生的习惯，要改变这种习惯难度不小。

　　北大三院药剂科每年给新入院的大夫开办一次合理用药的讲座，其中就包括合理使用注射剂的相关知识，但只算选修学分。他们还和医务处联合制定了《医院注射剂合理使用办法》，下发到临床各科室医师手中，并张贴在医院门诊诊室。在他们做干预研究课题的一年中，各医院统计均表明，接受干预组处方注射剂使用率有所下降，不合理使用注射剂行为有所减少。

　　遗憾的是，课题结束后，干预效果并未有效持续。翟主任认为，要真正推广合理使用注射剂的观念行政干预至关重要。如果能够引起卫生行政部门的重视，制定出一个规范性文件强制执行；如果医院有关部门定期对处方进行检查，对不合理使用注射剂的医生进行批评教育和经济处罚，这项工作就好开展了。

　　对患者进行宣传教育也不可或缺，让他们了解注射剂的基本常识，纠正一些错误观念，减少注射要求，对合理使用注射剂也是一个有力推动。

　　而且，"随着医保制度逐步健全，注射剂的使用率自然会下降，毕竟注射剂价格远高于口服剂，群众会考虑自己的经济承受能力。"刘芳这样推想。

《合理使用注射剂手册》提醒医生：

　　注射剂合理使用原则
　　1、注射剂均应视为处方药。患者使用注射剂，须持有医生处方。
　　2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。
　　3、在不同给药途径的选择上，能够肌肉注射的就不静脉注射。
　　4、必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用序贯疗法。
　　5、应严格掌握注射剂量和疗程，抗生素使用一周无效，应考虑停药或换药。
　　6、应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。

　　推荐序贯疗法
　　对于重度感染，近年提出的序贯疗法，较通常采用的持续注射方法，可有效减少弊端。
　　序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一经改善（通常在用药后3～5天），迅速转换为口服抗菌药的一种给药方法。
　　序贯疗法适用于治疗呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤和软组织感染。在某些病例中，如脑膜炎或心内膜炎，口服给药很难进入靶器官／组织，采用序贯疗法是不适当的。多项研究指出，序贯疗法最恰当的适应症是呼吸道感染，如社区获得性肺炎、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病。

　　下列情况必须注射给药
　　1、吞咽困难，存在明显的吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变）或潜在的吸收障碍，口服明显降低生物利用度的药物，没有合适的口服剂型的药物。
　　2、需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易达到高浓度的情况；疾病严重、病情进展迅速，需要给予紧急治疗的情况。
　　3、患者对口服治疗依从性差。
　　注意中药注射剂不良反应
　　据资料显示，中成药不良反应发生率的剂型依次是注射剂占31％、片剂占24％、丸剂占10％，其中中药注射剂致过敏性休克位居第一，且有逐年增加的趋势，原因包括其成分中含有蛋白、多糖、多肽等；提取的纯度不够；多种中药提取，各成分互相作用；含有助溶剂、增溶剂等。
　　具体来说，中药注射剂存在以下问题：
1、配伍不当。中药注射剂的配伍难度较大，实验数据不充分，配伍后微粒增加，不良反应发生率高。对中药注射剂的配伍研究，远不如西药完善，配伍禁忌无章可循。
　　2、适应症不明确。有限的经验普遍化，不考虑患者的个体差异，不同的患者都用同一种药。
　　3、随意加大药品剂量，超过药品说明书推荐的使用浓度。