手术治疗（二）

手术治疗（二）

　　3、原发灶的切除：
　　恶性肿瘤原发灶的切除是肿瘤手术治疗的主要内容，根治性手术是主要手段。根治性手术是指对原发灶的广泛切除并连同周围淋巴结转移区的整块切除。目前对肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结而未发现有其他转移病灶，患者全身情况能够耐受手术者，均适应于作根治术。

　　恶性肿瘤可以自局部向周围组织浸润及扩散，因此手术治疗的原则是切除原发灶以及可能受累及的周围组织，如果肿瘤在某一器官或组织则要将该器官全部或大部切除，如肺癌、胃癌、肾癌、食管癌、软组织肿瘤等。如果原发灶与邻近脏器有粘连或侵犯，必要时可将邻近脏器一并切除，如胃癌侵犯肝左叶时可同时切除肝左叶，食管癌侵犯心包时切除部分心包。手术切除的范围还应根据不同肿瘤的生物学特性而定，同时也应熟悉肿瘤的病理学知识，决定对具体肿瘤手术切除的恰当范围。根治性手术时对原发灶应尽可能作彻底切除。然而，手术切除范围的大小并不一定影响术后生存率，这主要是很多肿瘤在治疗时已经发生亚临床期转移。手术治疗作为局部治疗的主要手段，对局部瘤灶的控制有助于减少局部复发及远处转移，同时切除肿瘤后改变了机体与肿瘤的比势，有利于提高机体的免疫功能，为综合治疗创造条件。

　　根治性手术是尽可能的彻底切除肿瘤，以达根治目的。但如肿瘤的发展超越根治的范围，或者患者存在严重的脏器功能不全，年老体衰难以耐受手术，则不宜选择根治手术，可视具体情况采取一些合适的姑息治疗方法。

　　4、淋巴结的清除：
　　相应区域淋巴结的清除是根治性手术的重要内容。通常上皮性肿瘤的淋巴结转移率较高，因而，对上皮性肿瘤要常规进行淋巴结清除：间叶组织来源的恶性肿瘤以血道转移为主，仅小部有淋巴结转移，是否需作淋巴结清除，应视具体情况而定。

　　临床上已有明确淋巴结转移的，除了对放疗敏感的肿瘤（如鼻咽癌，宰丸精原细胞瘤等）外，一般均要作手术清扫，如胃癌、结肠癌及宫颈癌等手术。在脏器切除的同时连同周围淋巴结一同清除已经成为常规。但对有些肿瘤如乳腺癌、头颈部肿瘤、四肢躯干部的皮肤癌、软组织肉瘤、宰丸癌、阴茎癌等，如临床上没有明确淋巴结转移，是否需作预防性淋巴结清除术尚存在争议。理论上讲选择性的区域淋巴结清除对临床上未触及肿大淋巴结而病理上已有转移者的意义最大。但对临床上淋巴结没有明确转移时是否需作清除，则应根据原发肿瘤的生物学特性，肿瘤部位和肿瘤的扩展情况而具体决定。

　　某些部位如口腔或肢体远端的恶性肿瘤，原发灶与区域淋巴结相隔较远，难以与原发灶整块切除，此时可行分段手术，在原发灶控制或治疗后进行二期淋巴结清除术，两次手术的问隔以2～6周为宜。

　　由于外科手术治疗恶性肿瘤仅仅是局部治疗，当淋巴结广泛转移超出第1站时就很难通过扩大手术范围达到治疗目的了。如何提高手术疗效，已从单纯的扩大手术范围，转变为恰当的手术范围。注重保护、提高机体的免疫功能，重视肿瘤的生物学特点，加强全身综合治疗是提高疗效的重要方法。

　　目前，早期癌肿手术治疗后5年生存率可达80％以上，但是，出现症状后就医的患者中，大多数为Ⅲ、Ⅳ期患者，远远超出了局限性范围，治疗失败的原因主要是血道的播散，因而，加强综合治疗是提高疗效的关键。有些肿瘤在经过综合治疗后疗效已经有了很大的提高，如骨肉瘤、肢体软组织肉瘤等，单纯手术治疗5年生存率仅仅为10～20％，应用综合治疗后其5年生存率可达75％以上。同时，综合治疗的应用也为各种保肢手术的开展提供了保障，创造了良好的条件。虽然其它一些实体肿瘤的综合治疗效果并不如此，但总的生存率还是有所提高。

　　综合治疗方案的制定必须根据肿瘤的性质、病理类型、恶性程度、播散情况以及生物学特性而定，正确估计外科治疗在综合治疗中的地位。首次手术是提高疗效的关键，首次治疗的正确与彻底常能使患者获得根治的机会。反之，如首次手术不彻底，则复发机会增多，大大减少了根治的机会。如果术前估计已难以行根治手术，盲目地进行探查手术只能给患者带来极不利的影响，甚至也为其它综合治疗的实施带来了困难。